- februari 11, 2020
- Category: EMA categorisatie antibiotica
Europa categoriseert antibiotica om voorzichtig gebruik bij dieren te promoten
Diergeneeskundig gebruikte antibiotica werden in vier categorieën A, B, C en D onderverdeeld, gebaseerd op de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid bij een toegenomen antibioticaresistentie door het gebruik ervan bij dieren en op de nood van deze middelen voor de diergeneeskunde.
De nieuwe categorisatie kwam tot stand door samenwerking van verschillende expertgroepen in de dier- en humane geneeskunde. Het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) vraagt dierenartsen om de categorisatie te gebruiken als leidraad bij een verantwoorde antibioticakeuze. De categorisatie is geen absolute richtlijn van therapiekeuze, aangezien steeds rekening moet worden gehouden met de informatie vermeld op de bijsluiter van de betrokken vergunde producten.
DE CATEGORIEËN
Categorie A: "AVOID"
Deze categorie bevat antibiotica die niet vergund zijn voor gebruik bij dieren. Het gaan onder meer over de carbapenems, rifampicine, vancomycine, …
Deze antibiotica mogen nooit worden gebruikt bij voedselproducerende diersoorten en enkel in uitzonderlijke omstandigheden bij andere diersoorten (gezelschapsdieren).
In een recent door AMCRA opgesteld advies over het ‘Gebruik van humaan vergunde antibiotica bij dieren’ wordt dieper ingegaan over welke deze uitzonderlijke omstandigheden zijn en hoe het gebruik ervan strikt zou moeten opgevolgd worden.
Aangezien deze middelen niet vergund zijn voor gebruik bij dieren worden ze niet opgenomen in het AMCRA formularium.
Categorie B: "RESTRICT"
In deze categorie gaat het over kritisch belangrijke antibiotica met de hoogste prioriteit voor de mens. Het gaat over de 3de en 4de generatie cefalosporines en de quinolones en de polymyxines, met colistine en polymyxine B. Het gebruik ervan bij dieren moet dus beperkt worden tot die gevallen waar antibiotica in lagere categorieën niet langer werkzaam zijn. Het gebruik ervan wordt dus idealiter gebaseerd op de resultaten van een gevoeligheidstest.
In België wordt het gebruik van de 3de en 4de generatie cefalosporines en de quinolones wettelijk geregeld (KB van 21 juli 2016 over de voorwaarden voor het gebruik). Deze wetgeving is momenteel enkel verplicht bij voedselproducerende diersoorten (uitgezonderd paard en bij intramammaire toepassing). AMCRA adviseert om de voorwaarden voor het gebruik uit te breiden naar alle diersoorten.
De 3de en 4de generatie cefalosporines en de quinolones hebben volgens de AMCRA kleurcode een rode kleur. De voorwaarden voor gebruik verbonden aan deze kleurcodes zijn diersoortoverschrijdend en zijn dus van toepassing op alle dieren.
Wat het gebruik van de polymyxines betreft, zijn er in België voor gebruik bij dieren noch wettelijke bepalingen, noch hebben deze moleculen een rode kleurcode. Er wordt wel gestreefd om de aanbeveling van het Europese ‘Committee Medicinal Products for Veterinary Use’ te realiseren. Dit is het gebruik van colistine zou moeten beperkt blijven tot 1 mg per kg biomassa voor de gematigde gebruikers binnen de Europese Unie (waartoe België zich mag rekenen) (EMA, 2016). De laatste BelVet-SAC resultaten beschrijven een gebruik van 1,69 mg/kg biomassa in de diergeneeskunde in 2018. Maatregelen werden beschreven in het AMCRA-advies ‘Het gebruik van colistine in de diergeneeskunde in navolging van de classificatie van colistine als kritisch belangrijk antibioticum met hoogste prioriteit voor de mens’. Colistine wordt volgens de AMCRA richtlijnen niet als 1ste keuzemiddel ingezet.
Categorie C: "CAUTION"
Binnen deze categorie zijn antibiotica opgenomen waarvoor alternatieven beschikbaar zijn voor de behandeling van bacteriële infecties bij mensen. Bovendien zijn er voor bepaalde diergeneeskundige indicaties geen alternatieven in een lagere categorie (categorie D), wat het gebruik van deze categorie kan rechtvaardigen. In het algemeen kunnen deze antibiotica echter enkel gebruikt worden bij dieren als er geen klinisch werkzame alternatieven zijn in categorie D.
Het gaat onder meer over de aminoglycosiden (uitgezonderd spectinomycine dat onder categorie D valt), aminopenicillines in combinatie met een betalactamase inhibitor (bijv. amoxicilline + clavulaanzuur), de macroliden, lincosamiden, florfenicol, …
Volgens de AMCRA richtlijnen heeft florfenicol een gele kleurcode en wordt ze in de meeste gevallen als eerste keuzemiddel geplaatst, omwille van haar belang in de behandeling van luchtweginfecties bij runderen en varkens. Ook de pleuromutilines (gele AMCRA kleurcode) worden als 1ste keuzemiddel aanbevolen bij de behandeling van dysenterie bij varkens. Deze molecule wordt bij voorkeur ook behouden voor de behandeling van dysenterie omwille van een snelle resistentieontwikkeling bij Brachyspira spp.
De cefalosporines van de 1ste en 2de generatie hebben een gele AMCRA kleurcode en worden als 1ste keuzemiddel naar voren geschoven.
Voor alle antibiotica geldt dat ze nooit onnodig mogen gebruikt worden en dat lange behandelingen moeten vermeden worden.
Elke antibioticabehandeling leidt tot selectie van antibioticaresistentie! Behandel dus enkel, wanneer nodig! Ook antibiotica uit de laatste categorie D moeten dus steeds met de nodige voorzichtigheid worden aangewend.
Categorie D: "PRUDENCE"
Antibiotica in categorie D kunnen als eerste lijnsmiddelen worden ingezet, maar steeds met de nadruk op “alleen indien nodig”. Deze zijn onder andere de sulfonamiden, trimethoprim, spectinomycine, de smal-spectrum penicillines, metronidazole, de aminopenicillines zonder beta-lactamase inhibitor, …
De aminopenicillines, zoals amoxicilline en ampicilline, hebben een oranje AMCRA kleurcode en worden in het AMCRA formularium doorgaans niet als 1ste keuze antibiotica gerangschikt, wegens de mogelijke selectievan ‘Extended spectrum beta-lactamase’ (ESBL) / AmpC - producerende organismen. Aminopenicillines worden ook door de Wereldgezondheidsorganisatie als kritisch belangrijk beschouwd met hoogste prioriteit voor de mens.
Tetracyclines hebben een oranje kleurcode en worden, volgens de AMCRA richtlijnen, bij voorkeur niet als 1ste keuzemiddel ingezet – tenzij geen alternatieven als 1ste keuzemiddel beschikbaar of klinisch werkzaam zijn.
ANDERE FACTOREN
Bij de beslissing een antibioticum in te zetten wordt bij voorkeur onderstaande volgorde van toediening toegepast.
Te starten met 1) laagste tot 3) hoogste impact op selectie en spreiding van antibioticaresistentie:
1) Een lokale en individuele behandeling (bijv. uierinjector, oog- of neusdruppels)
OF
Een parenterale en individuele behandeling (intraveneus, intramusculair, subcutaan)
hebben een lagere impact dan:
2) Een orale en individuele behandeling (bijv. tabletten, orale bolus)
OF
Een injecteerbare groepsbehandeling (metafylaxis), alleen wanneer gerechtvaardigd
hebben een lagere impact dan:
3) Een orale groepsbehandeling via drinkwater of -melk (metafylaxis), alleen wanneer gerechtvaardigd
OF
Een orale groepsbehandeling via voeder of gemedicineerde voormengsels (metafylaxis), alleen wanneer gerechtvaardigd
